화해권고결정에 대한 이의신청취하서
[담당재판부 : 제 민사부(단독)]
사 건 20○○가단(합, 소)○○○○ 손해배상(기)
원 고 ○○○
피 고 ○○○
이 사건에 관하여 신청인은 20○○. ○○. ○○.자 화해권고결정에 대하여 20○○. ○○. ○○. 이의신청을 하였으나 이를 전부 취하합니다.
20○○. ○○. ○○.
이의신청인 원고(또는 피고) ○○○ (날인 또는 서명)
(연락처) 000-0000-0000
○○지방법원 (○○지원) 제 ○민사부(단독) 귀중